A cobrança pelos serviços médicos e hospitalares ainda é um tema que traz muitas dúvidas para os gestores da área de saúde. Isso porque, como a saúde brasileira está estrutura sob a forma híbrida, ou seja, com participação pública e privada, as relações entre médico e paciente podem ser interpretadas sob diferentes aspectos legais.
A exemplo disso, destaca-se que a relação médico paciente pode ser interpretada segundo os critérios de uma relação de consumo, entre prestador e tomador de serviço, ou ainda, conforme as regras de uma relação com o Estado, em que o médico exerce função pública e o paciente é o destinatário dessa atuação. Não raro, essas situações acontecem paralelamente dentro de uma mesma instituição hospitalar, tornando o cenário ainda mais complexo.
Assim, os gestores devem ficar atentos a alguns pontos chave para minimizar os riscos envolvendo a cobrança pelos serviços médico hospitalares prestados.
PACIENTE SUS
O atendimento via SUS, conforme é de conhecimento geral, não pode ser cobrado, sendo integralmente gratuito para o paciente nos termos da Constituição Federal e da Lei n.º 8.080/90. Nesses casos, o paciente é admitido na instituição nos termos do procedimento estabelecido pelas autoridades públicas competentes.
Recomenda-se, inclusive, que a instituição esteja atenda para evitar a prática de cobrança adicional pelos profissionais a ela vinculados, conduta ilícita que pode implicar em responsabilidade para a clínica ou hospital.
PACIENTES BENEFICIÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE
O atendimento via plano de saúde é aquele prestado por meio de convênios firmados com Operadoras de Planos de Saúde, essas assim definidas nos termos da Lei n.º 9.656/98, sob fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Em relação aos beneficiários de planos de saúde, para os procedimentos cobertos, nos termos da Resolução Normativa n.º 44/2003, da ASN, é expressamente vedada a cobrança, em qualquer situação, no ato ou anteriormente à prestação de serviços médicos e hospitalares.
Nessa hipótese, o relacionamento financeiro deve ser realizado exclusivamente com a operadora do plano de saúde, observados os procedimentos estabelecidos no contrato firmado para se evitar problemas futuros.
PACIENTES PARTICULARES
Todos os outros atendimentos que não se enquadrem no SUS ou que estejam acobertados por plano de saúde regulado pela ASN são considerados atendimentos de natureza particular.
Nesse caso, deve-se destacar que para os casos emergenciais, ou seja, que precisam de intervenção imediata, não se pode exigir do paciente qualquer contraprestação prévia, sendo tal conduta tipificada no art. 135-A do Código Penal Brasileiro, com previsão de pena de detenção por 3 meses a 1 ano e multa.
Por outro lado, para os atendimentos particulares não emergenciais, verifica-se a existência de duas hipóteses.
A primeira, que chamo de ‘particular puro’, envolve tão somente o paciente e o hospital. Nesse caso, observando os termos do art. 40 do Código de Defesa do Consumidor, é necessário apresentar para o paciente orçamento prévio do serviço, com descrição de mão de obra e materiais a serem utilizados, bem como o preço e a forma de pagamento. É interessante que já conste do orçamento prévio a possibilidade de eventual cobrança adicional em razão de procedimentos e materiais que possam vir a ser necessários por desdobramentos do procedimento ou tratamento.
Nessa hipótese, é possível exigir a antecipação de valores, desde que não represente obrigação manifestamente excessiva para o paciente, sob pena da prática ser entendida como abusiva, nos termos do art. 39 do CDC.
Portanto, anuindo o paciente com o orçamento, é essencial que seja formalizado contrato de prestação de serviços hospitalares, contendo os detalhes da negociação, as obrigações de cada parte e as penalidades em caso de inadimplência.
A segunda modalidade de atendimento diz respeito aos ‘particulares conveniados’, envolvendo outras instituições que não apenas o paciente e o hospital. Nesse caso é importante lembrar que tais instituições não são operadoras de planos de saúde, mas tão somente parceiros comerciais, sendo essencial que se verifique nos termos de parceria quem será o responsável pelo pagamento das despesas hospitalares e honorários médicos, se o próprio paciente ou se a instituição conveniada.
O mais usual é que o pagamento seja de responsabilidade do próprio paciente, sendo que o convênio lhe garante algum desconto nos preços praticados pelo hospital ou outros benefícios. Desse modo, o hospital deverá entregar para o paciente o orçamento prévio, já considerado os benefícios ajustados, e, uma vez aprovado pelo paciente, formalizar o contrato de prestação de serviços hospitalares.
Por sua vez, quando o responsável pelo pagamento é a instituição conveniada, deve ser verificada a metodologia de cobrança constante no termo de parceria, de modo a garantir que o hospital efetivamente receba os valores pelos serviços prestados.
Por fim, a respeito de eventuais alterações na natureza do atendimento do paciente, é necessário se atentar para as seguintes regras:
- Admissão de paciente beneficiário de planos de saúde: (i) se atendido via SUS, o hospital receberá do ente público, que por sua vez deverá ser ressarcido pela operadora de plano de saúde (art. 32 da Lei 9.656/98); (ii) se atendido via particular, deve ser indicado no contrato de prestação de serviço hospitalar que o plano de saúde não foi acionado por liberalidade do paciente, de modo a isentar o hospital em eventual questionamento da operadora de plano de saúde.
- Admissão de paciente particular: (i) não poderá ser transferido para o SUS, sem anuência expressa da autoridade pública responsável, sob pena de subverter o fluxo de trabalho do sistema público; (ii) somente poderá ser alterado para plano de saúde com anuência expressa da operadora responsável pelo plano.
- Admissão de paciente via SUS: não deverá ser alterado para atendimento particular ou plano de saúde no curso do tratamento, mesmo que solicitado, sob risco do hospital ser questionado por cobrança de paciente do SUS, o que é vedado, conforme destacado acima.
Dito isso, independentemente das formas de cobrança adotadas, orienta-se sempre que o hospital mantenha com os envolvidos na relação dos serviços – paciente, operadora de saúde, autoridade gestora do SUS – a formalização dos instrumentos jurídicos necessários para regular as condições, garantir o recebimento pelos serviços prestados e a segurança do trabalho desenvolvido pela instituição.
